撰稿整理：赵长林教授

大连大学附属新华医院大连结直肠癌诊疗基地

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本案例侧重于对潜在可切除结直肠癌肝转移（CRLM）中转治疗相关问题的理论与临床相结合的综合系统分析。整个过程包括筛选潜在可切除的CRLM转化治疗获益指标，应用最佳转化治疗方案，优化影像学和ctDNA用于动态评估疗效和复发监测指标。本期是我国消化道肿瘤诊疗领域顶尖专家的盛大推介，著名消化道肿瘤外科专家徐惠勉教授对案例进行了精彩点评。案例链接：实际案例 |成像结合ctDNA监测潜在可切除CRLM的综合治疗效果和预后。

徐惠勉教授

●国家二级教授，国务院特殊津贴专家，博士生导师，大连大学客座教授

●现任中国医科大学附属第一医院肿瘤中心主任

●中华医学会肿瘤学分会第十一届主席

●中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员等学术职务

●中央卫健委咨询专家

●长期致力于探索肿瘤转移规律，优化临床规范诊疗，为提高我省乃至全国肿瘤防治水平做出突出贡献

●荣获第十届中国医师奖、辽宁省政府优秀专家、辽宁省首届名医等荣誉称号

●根据“863”、“973”等19项国家、省部级科研项目，成功主持并承担发表国内核心期刊论文161篇，SCI收录93篇，累计影响因子300 .更多积分

●主编胃癌专着2部

●2001年、2006年两次获得国家科技进步二等奖和多项省部级科技进步奖。

徐惠勉教授点评

大约 15% 至 20% 的结直肠癌患者在初步诊断时已发生肝转移。潜在可切除的 CRLM 患者约占 70% 至 80%。对于潜在可切除的CRLM，这些患者通过有效的转换治疗，可转为可切除，可达到R0切除或无病状态（NED），5年累积生存率可达45%-50%，效果明显更好比姑息治疗。但肝转移切除术后60%～70%的患者会出现局部复发或新转移，复发转移患者的远期生存期将明显缩短。

CRLM 的特点是转移灶更常见，大小不同，生物学特性也不同。目前常规的影像增强腹部CT扫描不能发现所有的肝转移灶。如果在手术前或手术过程中无法发现CRLM患者的小病灶和新辅助或转换治疗后消失的病灶，则肝转移切除后的残留病灶将发生局部复发或转移。

随着影像诊断技术的进步，增强MRI、肝钆塞酸二钠增强MRI（Pumexian/EOB-MRI）联合弥散加权成像（DWI）、SonoVue（SonoVue）对比增强超声、术中Sonazoid-IOUS（Sonazoid -IOUS) 从不同角度提高了 CRLM 诊断的准确性和综合治疗效果的评估。

对于CRLM患者的肝脏病变，准确的定性、定量和局部诊断可确保R0切除，无小病灶遗漏或消失，无病灶残留，最大程度保留肝实质。因此，根据诊疗目标的需要，合理选择或应用现代影像技术是非常重要和非常有益的。

ctDNA 来源于肿瘤细胞的体细胞突变。组织ctDNA常见突变与血浆ctDNA常见突变高度一致，敏感性为75%，特异性为90%。 ctDNA的动态变化与肿瘤突变负荷（TMB）的变化一致。 TMB 在胃肠道癌、黑色素瘤、肺癌和膀胱癌中最高（图 1 可以放大）。

图1 肿瘤体细胞突变率

临床研究表明，上述肿瘤中约有91.7%在综合治疗后血浆TMB水平显着下降。在临床治疗过程中，对连续采集的血浆样本进行初始TMB检测并通过NGS方法分析结果表明ctDNA的动态变化与TMB一致。初步研究结果也证实ctDNA与CRLM患者的预后有关。它可以监测 CRLM 后的微小残留病 (MRD) 以预测肿瘤复发，并且是无复发生存 (RFS) 和总生存 (OS) 的独立预后因素。

2019 年 5 月，JAMA Oncoloy 连续发表了两项关于 ctDNA 预测非转移性结直肠癌根治性切除术后复发和预后的研究。 2021年，ASCO GI口头报告ctDNA分析可以更早发现结直肠癌手术后的高危人群。随着ctDNA在肿瘤诊疗领域的深入研究和实践，ctDNA可能成为肿瘤综合诊疗新的评价指标（图2可放大）。

图2 ctDNA肿瘤综合诊疗新评价指标

由于区位和医院技术、条件和设备的限制，目前我国各地区结直肠癌多学科规范化综合诊疗水平和MDT效果参差不齐，整体诊疗水平参差不齐MDT的水平和效果有待进一步提高。大力倡导国内肿瘤中心之间的技术合作和临床研究合作。在保证大肠癌多学科规范化综合诊疗和患者知识的前提下，开展探索性临床研究具有重要的临床意义。

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